Инсульт головного мозга - это острое, очаговое неврологическое повреждение, вызванное повреждением кровеносных сосудов центральной нервной системы, разделенное на геморрагическую пешку и ишемический инсульт. Среди них ишемический инсульт составляет около 85% и более тесно связан с неврологическими нарушениями, такими как развитие деменции, снижение когнитивных способностей и повторный инсульт [1]. Пациенты с периоперационным инсультом в сочетании с ишемическим инсультом подвергаются повышенному риску периоперационного нейрокогнитивного расстройства (perioperative neurocognitive disorders, PND) после вторичного удара по мозгу, вызванного хирургическим вмешательством. ПНД включает в себя все периоперационные изменения когнитивных функций, которые происходят в течение 12 месяцев до и после операции, включая постоперационное бред (postoperative delirium, POD) и постоперационную когнитивную дисфункцию (postoperative cognitivedysfunetion, POCD) [2]. Клинические проявления пациентов с ПНД подвержены колебаниям, связанные с ними факторы риска и в настоящее время не имеют специфического подхода к лечению ПНД, поэтому профилактика ПНД очень важна.Насыщение мозга кислородом (regional cerebral oxygen saturation rS02) - это технология мониторинга функции мозга, широко используемая в периоперационном периоде для мониторинга кровотока в мозге и состояния оксигенации мозга, которая предупреждает о нежелательных неврологических осложнениях и помогает своевременно осуществлять меры защиты мозга, которые, как ожидается, уменьшат частоту ПНД.Таким образом, этот обзор предназначен для обобщения текущих исследований, связанных с мониторингом RS02 у пациентов с инсультом и PND.
Периоперационный инсульт и PND
1.1 Обзор периоперационного инсульта Периоперационный инсульт определяется как ишемическая или геморрагическая цереброваскулярная авария, которая происходит во время или в течение 30 дней после операции и имеет частоту от 0,1% до 8% [3]. Среди них ишемический инсульт можно разделить на явный и скрытый. В Руководстве Американской кардиологической ассоциации / Американской ассоциации инсультов 2013 г. скрытый инсульт классифицируется отдельно как клинически свободный от неврологических нарушений или неврологических нарушений, не связанных с ишемическим поражением, но КТ может видеть острые аномалии DWI в зоне низкой плотности очага, T1 / FLAIR с низким сигналом T2 с высоким сигналом, объем ишемии ≥ 3 мм, одиночные или множественные ишемические поражения головного мозга, расположенные под корой или коркой [4]. С развитием технологии нейровизуализации все больше и больше скрытых инсультов обнаруживаются. Диагностика явного инсульта требует, чтобы клинические симптомы неврологического повреждения длились более 24 часов [5]. Периоперационный скрытый инсульт более распространен и тесно связан с видом операции. У пациентов с сердечно - сосудистой хирургией частота периоперационного инсульта составляет 2,4%, а скрытого инсульта - 31%. Даже при операциях, не связанных с сердцем и крупными кровеносными сосудами, частота периоперационного скрытого инсульта у пожилых людей старше 65 лет достигла 10% [6]. Таким образом, можно видеть, что высокий уровень периоперационного скрытого инсульта нельзя игнорировать, в сочетании с отсутствием четкой истории болезни и клинических симптомов, имеет большой потенциальный вред.
1.2 Связь периоперационного инсульта с ПНДЛьюис и другие обнаружили, что послеоперационный скрытый инсульт не имеет существенной корреляции с когнитивной дисфункцией в течение 1 месяца после операции на сердце, но пациенты с послеоперационным инсультом при замене аортального клапана более склонны к снижению когнитивных способностей в течение 90 дней после операции [8]. Можно видеть, что в кардиохирургических исследованиях послеинсультные когнитивные способности все еще различаются в разных концах времени. ПНД имеет годичный цикл наблюдения, и когнитивные функции пациентов на разных стадиях времени нуждаются в дальнейшем изучении. Что касается операций, не связанных с сердцем, то многоцентровое перспективное исследование, в котором приняли участие 1116 пациентов старше 65 лет, показало, что периоперационный скрытый инсульт был связан с повышенным риском снижения когнитивных функций в течение одного года после операции. Тем не менее, для конкретных типов других операций, не связанных с сердцем, включая абдоминальную хирургию, торакальную хирургию, ортопедическую хирургию и другие типы операций, которые предвещают высокий риск ПНД, все еще имеет исследовательское значение, но до сих пор отсутствуют клинические рандомизированные контролируемые данные больших образцов.RSO2 Мониторинг применения у пациентов с инсультом
RSO2, основанный на технологии ближнего инфракрасного спектра, часто используется для динамического мониторинга во время операции из - за его неинвазивной, непрерывной и обратной связи в реальном времени. Близкий инфракрасный свет обладает хорошей проникающей способностью к тканям человека, оксигемоглобин и восстановительный гемоглобин в тканях человека могут поглощать ближний инфракрасный свет, используя разницу в коэффициентах поглощения этих двух, чтобы рассчитать параметры кислорода в тканях мозга. Мониторинг кислорода в крови мозга может указывать на аномальное состояние оксигенации мозга, своевременное лечение. RSO2 является результатом равновесия подачи кислорода в мозг и может косвенно отражать функциональное состояние мозга у пациентов с инсультом.Исследования изменений NIRS в поствременной области после острого ишемического инсульта (ACUTE ischemic stroke, AIS) показывают, что повышенные уровни дезоксигемоглобина и общего гемоглобина в области ишемии, а также снижение насыщения кислородом в региональных тканях, что может отражать гемодинамическую компенсацию поврежденной ишемической ткани головного мозга и метаболическую активность спасенной ткани головного мозга [10]. Метод измерения насыщения крови кислородом в венах головного мозга на основе магнитно - резонансной метаболической визуализации кислорода в мозге может служить важным визуальным показателем для оценки состояния заболевания АИС и раннего прогнозирования [11]. Кроме того,RSO2 определяет повторное прохождение сосудистой окклюзии. В дополнение к диагностическому прогнозированию риска инсульта после лечения, клиническое внимание также было сосредоточено.Несинхронизированное восстановление rSO2 в обоих полушариях после инсульта у новорожденных связано с повышенным риском когнитивных повреждений [2]. У пациентов с аневризматическим субарахноидальным кровотечением боковое кровотечение rSO2 ниже базового уровня > 20% связано с более низким показателем послеоперационного восстановления когнитивных функций [13]Периоперационный мониторинг RSO2 и PND
3.1 Предоперационный мониторинг RSO2 и PNDНормальный RSO2 составляет от 60% до 80%, а у людей с сердечными заболеваниями он может быть ниже от 55% до 60% [14]. Несмотря на то, что индивидуальная преоперационная RSO2 значительно различается, она дает важные подсказки о физиологическом или патологическом состоянии пациента. Последние исследования показывают, что возраст, пол и базовый гемоглобин являются важными прогнозами для базового rSO2. У женщин и пожилых пациентов RSO2 ниже [15]. Некоторые ученые предполагают, что низкий rSO2 может указывать на плохой предоперационный когнитивный резерв у пожилых пациентов [16]. Системный обзор и анализ Meta указывают на то, что предоперационная низкая производительность rSO2 повышает риск POD [17]. Ученые далее рассчитали, что у пациентов с послеоперационным сердцем RSO2 менее 59,5% является прогнозируемым значением POD [18] Кроме того, пациенты с послеоперационным переломом тазобедренного сустава, у которых происходит POCD, более склонны к предоперационному низкому rSO2 [19].3.2 Мониторинг RSO2 в операционной связи с PNDВ обсервационных исследованиях, таких как Lim, приняли участие 1439 пациентов с внетелесным кровообращением при шунтированной трансплантации коронарной артерии, и обнаружили, что снижение RSO2 во время операции было связано с повышенным риском POD [20]. Некоторые исследования обнаружили, что RSO2 менее 65% при однократной вентиляции легких длится более 3 минут, раннее послеоперационное восстановление когнитивной функции (в течение 3 часов после операции) значительно замедляется, а риск POD (в течение 3 дней после операции) увеличивается в 3 раза [211]. Как абсолютное значение rSO2 в хирургии связано с PND, существующие исследования не позволяют сделать окончательных выводов, учитывая следующие факторы: во - первых, rSO2 подвержен двойному влиянию анатомических и хирургических факторов. Анатомические факторы, такие как изменения толщины внечерепной ткани, черепа и спинномозговой жидкости [23], а также динамические факторы, которые изменяются с хирургическим процессом, включая разделение давления углекислого газа в артериальной крови, корректировку схемы анестезиологической вентиляции (концентрация кислорода при вдыхании и / или углекислого газа при вдыхании), динамику внутриоперационного кровотока, изменение положения тела и т. Д. [24]. Во - вторых, производительность измерительного оборудования также влияет на параметры.Поэтому,Относительные тенденции изменения rSO2 могут быть более важными индикаторами, и постоянный мониторинг и динамическое сравнение могут более точно направлять клинические решения.У пожилых пациентов, перенесших операцию на сердце, внутриоперационное значение rSO2 ниже 50% было связано с POD. Пациенты с одной вентиляцией легких измеряют rSO2 на лбу, левая сторона rSO2 меньше 90% базового значения (длится более 15 s) и правая сторона rSO2 ниже 85% базового значения (длится более 15 s) имеют очевидную корреляцию с POD [22]. У пожилых пациентов, перенесших ортопедическую операцию, низкое насыщение мозга кислородом (определяемое как кумулятивная площадь по кривой изменения времени и rS02) ниже 10% базового уровня, а 20% ниже базового уровня значительно коррелирует с POCD в течение 3 месяцев после операции [14]. Тем не менее, долгосрочное наблюдение за 148 пациентами после операции на сердце, такими как Холмгаард, показало, что снижение RSO2 на 10%, 20% по сравнению с базовым значением и его продолжительность не были явно связаны с возникновением POCD при выписке из больницы и в течение трех месяцев после операции [26]. Различные выводы, сделанные в двух исследованиях, предполагают, что тип операции может быть одним из факторов, влияющих на изменение rSO2, и что в будущем для подтверждения выводов потребуются клинические исследования различных типов операции. Кроме того, ученые часто используют значение rSO2 < 50% или снижение на 20% по сравнению с базовым уровнем в качестве интервенционного значения, и взаимосвязь между изменениями rSO2 и PND еще больше заставит нас задуматься о необходимости и рациональности вмешательства в снижение rSc0.
3.3 rSO2 Совместный мониторинг и PNDПроизводный мониторинг, основанный на методах ближней инфракрасной спектроскопии, фокусируется на совместном мониторинге, индивидуальном управлении кровяным давлением и уменьшении неврологических осложнений [27]. Индекс насыщения крови кислородом в мозге (cerebraloximetryindex, COX) широко используемый эталонный метод тесно связан с функцией автоматической регуляции кровотока в мозге (cerebralautoregulation, CA). CA является защитным механизмом, который регулирует изменение сопротивления кровеносных сосудов головного мозга в определенном диапазоне с перфузионным давлением головного мозга, поддерживая стабильный кровоток в головном мозге и пассивное изменение без влияния кровяного давления [28]. Повреждение CA может быть важным механизмом развития периоперационного инсульта, ПНД [29]. Проще говоря, значение CA означает расчет коэффициента корреляции rSO2 со средним артериальным давлением (mean arterial pressureMAP) в диапазоне - 1 ~ 1. Приближение COX к 1 означает потерю CA, тогда как нулевая или отрицательная корреляция CA неповреждена [30]. Кровяное давление, соответствующее минимальному значению COX, представляет собой оптимальное MAP для наименьшего изменения кровотока в мозге. Предыдущие исследования показали, что, когда пациенты с неврологическими заболеваниями были прооперированы до операции, мониторинг CA во время операции может предвещать недостаточную перфузию мозга [31]. Увеличение подачи кислорода включает в себя поддержание сердечного выхода и MAP, переливание крови, поддержание нормального давления углекислого газа в конце хука; Сокращение потребления кислорода включает в себя управление температурой, обезболивание, предотвращение судорог и т. Д. [32] Исследования показали, что управление кровяным давлением, направленное на COX, может снизить частоту ПНД [32].В настоящее время исследования периоперационного инсульта сосредоточены на профилактике послеоперационного инсульта однако лишь немногие из них сосредоточены на послеоперационной когнитивной передаче у пациентов с предоперационным инсультом.Исследуйте взаимосвязь между предоперационным инсультом и PND, на самом деле, это также предоперационная стратификация риска, своевременная идентификация людей высокого риска с хрупкой функцией мозга, ранняя профилактика, своевременное вмешательство, стандартизация ухода.
Мониторы насыщения кислородом тканей головного мозга серии MOC Boliance обеспечивают непрерывные, в режиме реального времени, неинвазивные значения насыщения тканей кислородом (rSO2), которые отражают конкретные органы (например, мозг, кишечная оболочка, почки и т. Д.) и состояние перфузии всего тела. Исследования показывают, что мониторинг rSO2 может на ранней стадии обнаружить нарушения перфузии, которые не могут быть обнаружены обычными методами обнаружения динамики кровотока, Может своевременно контролировать баланс спроса и предложения кислорода в мозге и региональных тканях, динамические изменения кровотока в мозге, раннюю оценку ишемии мозга и тканей, гипоксию, руководство периоперационным управлением, может уменьшить частоту периоперационных осложнений, может чувствительно отражать состояние оксигенации ткани и вмешиваться, оптимизировать общее управление клиническим лечением, сократить время госпитализации, улучшить прогноз пациента.
